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综合医院发展趋势及现状问题
目前，我国医疗卫生服务体系进入由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的转型期，医疗服务设施建设亦随之进入高峰期，而对已建成多年的医院来说，建筑逐渐衰老，功能早已落后，无法满足当前的新变化与新需求。因此，如今的医疗设施建设主要集中于两方面：一方面着眼于新院区的规划设计，另一方面同时关注着大量现存医院的有机更新问题。
综合医院的有机更新一般通过新建、改建、扩建等方式来推进。由于城市化建设快速发展，新建医院往往拥有更合理的规划及用地条件，而已建成的医院则在改扩建时面临着诸多问题，主要存在以下几种：
（1）缺乏整体规划，用地紧张
部分医院管理者对上位规划缺乏整体观，并且缺乏专业的顾问支持，比较常见的做法就是在院区内进行见缝插针式盲目发展，造成功能混乱，洁污流线交叉，原始景观绿地被侵占等问题。而一些处在市中心的医院，由于其所在地段寸土寸金，并无扩张余地，且早期医院床均建筑面积标准较低，导致这些医院已经无法满足目前的使用需求。以《综合医院建设标准》的床均建筑面积指标为例，800床床均建筑面积已由1996年标准的60平方米增长到2021年标准的114平方米，增长90%，而用地面积指标却几无变化（表1、表2），这就导致大部分老旧医院用地紧张，无扩建空间。


表1   1996年《综合医院建设标准》（建标[1996]547号）建筑面积指标及用地指标表
表2   2021年《综合医院建设标准》（建标110-2021）建筑面积指标及用地指标表
（2）盲目追求规模，投资不均
为了提升经济效益，有些医院在大型医疗设备的配置上盲目求多求全，将大量资金投入到高精尖医疗设备的采购中，却忽视了医院外部环境、公共设施、建筑材料的投资比例，造成投资不均。还有些医院在规模、床位数上求大求多，造成后期运营困难。
（3）施工运营无序，组织混乱
有些医院在改扩建实施过程中对于现状建筑保护不当，新建与拆旧无序，施工管理缺乏系统性、组织性，导致施工中噪音及各种污染影响现状医疗设施中患者的治疗与康复。

综合医院有机更新模式及规划原则
（1）有机更新的定义
医院的有机概念即部分与整体的协调，空间与自然的融合，医院的发展建设应被视为“活”的有机生命体来对待，这便是可持续发展的思想理念。而更新的概念是指标准较低、环境较差、规划落后的医院的自我改造与重建。
有机与更新的概念结合起来即为遵循有机生长规律进行改造与重塑，如同细胞组织持续的新陈代谢，只有契合原始生命纹理，才能激发活力。医院的有机更新也同样遵循内在的秩序和规律，通过协调、重组、置换等步骤，在旧的基础上继承延续，保持旧的生命力，同时注入新的活力，不断发展，不断调整，不断适应，最终焕发生机。
（2）有机更新模式
综合医院的有机更新一般通过新建、改建与扩建的方式以及这几种方式的结合来实现，目的是改善就医环境，创造满足先进技术的空间及人性化的疗愈场所。综合医院的有机更新在策划阶段应分步进行：调研医院现状，制定改扩建目标，分析资源配比，计划实施流程。周密的改扩建策划可以保证医院发展的可持续性、合理性、高效性、整体性。
新建的情况往往发生在市中心繁华地段的老旧医院，用地紧张难以在原地发展，便另选址建设或在相邻地块增加建设用地。但迁址建设或新征用地需征求政府部门批准，投资较大，周期较长，大部分医院并不适用。在相邻地块增加建设用地需要考虑两个院区的连接问题，一般采用地上连廊及地下室连通的方式。
改建分为装饰性改建及功能性改建。旧有建筑结构性良好但外立面经年使用导致外表面材料残破，无法达到保温防水的要求，因此要进行装饰性改建，装饰手法可遵循原立面风格特点，也可根据新建建筑元素进行重构，并采用新材料新技术令旧貌换新，建筑外立面的装饰性改建对于提升医院整体空间环境，改善医院形象有着多元意义。
功能性改建需解决现状建筑与功能需求、现行规范之间的矛盾，要充分调研医院运营中遇到的各类问题，并结合这些问题，评估目前建筑空间能否满足现代医院的使用需求，分类确定手续、候诊、诊断、治疗等空间的问题并予以解决。在此过程中，还需重新规划房间使用尺寸、疏散走廊宽度、防火分区面积、疏散楼梯及消防电梯数量等，使其符合国家现行的强制性规范要求。
扩建是指在原有建筑的基础上通过水平或垂直方向扩展完成增建。平面方向的扩建仅需用地空间即可新增医疗用房，为多数医院的首选（图1）。添栋建筑与现状建筑衔接相对较为简单，便于实施，在规划的过程中需考虑衔接位置，层高关系，间距和日照问题，在满足规范的情况下可用连廊连接也可贴建。扩建的施工过程会对现状建筑造成影响，需要统筹策划保证现有医院系统的正常运营。值得一提的是，目前有越来越多的医院解决扩建问题采用模块化设计思路，模块化设计可同时兼顾空间组合及分期模式。
（3）规划原则
第一个层面解决规模及功能定位问题。
需明确规模，整合功能分区，优化医疗流程，重塑交通体系，规划分期实施。《综合医院建设标准》（建标110-2021）第二章第九条有明确关于规模确定的条文：综合医院的建设规模应根据区域卫生规划、医疗机构设置规划、服务人口数量、发病率和区域经济发展水平进行综合平衡后确定。一旦明确目标，明确功能，确定总体规模，即可根据综合七项比例合理确定各分项功能面积指标。
第二个层面解决规划及分期实施问题。
大多数医院都会同时面临新建、改建、扩建及拆旧的情况，采用总体规划、分期完成的方式渐进实施可以有效保障医院正常运营。同时分期建设规划应留有余量。
第三个层面解决医疗工艺及流程问题。
根据调研决定拆改与新建的范围，在整个院区范围内进行功能整合，重组人流、物流、交通流、信息流，同时考虑新老建筑在立面形式，空间序列等方面协调统一，有机共生。
美国大卫医药财团医院平面发展示意图
罗运湖《现代医院建筑设计》中国建筑工业出版社P73
综合医院有机更新实例
——昌平区医院门急诊综合楼新建与改建工程
北京市昌平区医院创建于1957年，现有用地面积近55000平方米，拥有病房楼四栋，门急诊综合楼、行政办公楼各一栋，是集医疗、教学、科研、预防为一体的二级甲等综合性医院。按照《北京市昌平区医疗机构设置规划（2008-2015）》，昌平区医院定位为昌平区北部具有三级医院水准的区域医疗中心。
面临问题——现状门诊楼、制剂楼等建筑均为2002年前建设，医院床位不足，门急诊空间不足，医技设施不足，环境破旧，设备用房不合理，与政府批复的800床相差201床，无法达到区域医疗中心的要求。
现状照片
解决方式——通过策划评估，确定现状建筑物的拆与留（表3）。拆除现状锅炉房、库房、部分门诊楼、放疗楼、内儿楼、康复楼，加固改造装修门诊楼、行政办公楼、体检中心，补足院区门急诊综合楼、高压氧舱等各类功能。
表3  现状建筑物建筑面积汇总表
项目建设顺序——拆除锅炉房、库房、部分门诊楼、放疗楼、内儿楼（内科及儿科病房楼）、康复楼，新建污水处理站、门急诊综合楼（扩建现状门诊楼）并与现状门诊楼、内儿楼连接，改建门诊楼、新建高压氧舱、改建现状制剂楼为行政办公楼。新建门急诊综合楼期间需将老门诊楼首层西侧药房区域改造为临时出入口，门诊患者暂时由此进出，待到新大楼具备使用条件后，便可承担起大部分门诊医技功能了。
拆除建筑示意图 

扩建与改建建筑示意图
昌平区医院总体规划后方案建筑功能分区汇总表
新建门急诊综合楼立面考虑了新老楼并置后的协调关系，弱化了现状门诊楼的原属中心地位，并用围合包裹的手法将新建门急诊综合楼置于现状院区之中，使两者和谐共生。

效果图
建成照片
医院的复杂性与动态化造就了内部结构之间相互联系、密不可分的关系，如同一个完整的生命有机体，各个部分都是相互关联的。现代化综合医院的发展需保持灵活、动态的眼光，对未来保有前瞻性、预见性，减少由于决策失误导致的资源浪费，才能使医院真正具有可持续性与有机性。

参考资料
吴良镛 《北京旧城与菊儿胡同》
罗运湖 《现代医院建筑设计》
黄  琼 《医疗建筑改扩建研究》
《综合医院建设标准》建标110-2021
《综合医院建设标准》（建标[1996]547号）